Escribí un artículo sobre este tema con respecto a los incentivos y la mujer dependiente de drogas y la esterilización en respuesta a “¿Bajo qué condiciones es ético ofrecer incentivos para alentar a las mujeres que usan drogas a usar formas anticonceptivas de acción prolongada?” por Jayne Lucke y Wayne Hall:
Resumen.
Este documento examinará el papel que juegan los incentivos en la mejora de la autonomía del paciente y tomará la posición de que la mejora depende de los protocolos adoptados por los agentes que los ofrecen. Para llegar a esta posición, se analizará un análisis general de la relación entre incentivos y autonomía, así como la forma en que las leyes existentes protegen a quienes ingresan en dichos programas. Finalmente, describiré la posición de Lucke en relación con los puntos cubiertos y cómo ella considera que, bajo ciertas circunstancias y controles, los incentivos pueden ofrecer una mejora.
YO.
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Hoy en día, el uso de incentivos para motivar a las personas a participar en un comportamiento más saludable se está extendiendo más [1]. Se sabe que los programas para la pérdida de peso, la adicción a la nicotina, la salud sexual e incluso la toma de decisiones reproductivas utilizan iniciativas basadas en incentivos para ayudar a las personas a alcanzar un resultado preferido. [2] Sin embargo, el uso de incentivos ofrece problemas relacionados con la capacidad de consentimiento, el paternalismo, la coerción y la focalización de las clases vulnerables de personas.
Se puede argumentar que al ofrecer incentivos para el tratamiento médico, la autonomía se ve comprometida a medida que se cuestiona el concepto de capacidad de consentimiento. Esto se deriva de la capacidad mental que un individuo puede tener en el momento en que está considerando el tratamiento médico y sus razones para llevarlo a cabo. Si el incentivo vale desproporcionadamente más de lo que vale el comportamiento requerido, entonces los incentivos podrían considerarse como “una forma de soborno y coerción”. [3]
Dicha práctica coercitiva socava la autonomía y, por lo tanto, no se puede obtener un consentimiento informado real y válido. Además, es importante reconocer que los individuos pueden ser coaccionados por actores ajenos al tratamiento médico. La influencia indebida y externa de los socios, el lugar de trabajo o la sociedad en general a través de las políticas públicas y los cambios de actitudes, pueden desempeñar un papel que afecta la capacidad de un individuo para obtener un consentimiento informado y competente, por lo tanto, nuevamente, reduciendo su autonomía como “no solo lo hacen los individuos tienen preferencias que difieren en el tiempo, a menudo tienen preferencias competitivas al mismo tiempo “. [4]
La cuestión del uso de incentivos para mejorar la autonomía también puede conducir a un conflicto entre el libertarismo y el paternalismo, libertario en eso, las personas son libres de actuar como lo deseen sin la intervención de otros o del estado [5], pero paternalista en cuanto a quienes diseñan el la intervención son “comportamientos alentadores que mejoran a los actores, tal como los definen los propios actores” [6], lo que afecta la toma de decisiones autónoma. Por lo tanto, los programas basados en incentivos corren el riesgo de crear “información médica peligrosa peligrosa y propaganda política” [7], socavando así la libertad individual y la autonomía que invalida el consentimiento. [8]
II
Aunque puede haber motivos para que los incentivos restrinjan la autonomía, si una persona ingresa a un programa para el incentivo pero en el proceso termina logrando algo positivo para sí mismo, como la abstinencia de nicotina (incluso temporalmente), entonces el incentivo ha hecho su trabajo y ha mejorado la autonomía del tomador de decisiones para alcanzar una meta preferida, ya que ofrecer un incentivo puede ayudar al paciente a “alinear sus acciones más estrechamente con sus verdaderas preferencias”. [9] Como tal, los incentivos pueden mejorar en lugar de obstaculizar la autonomía de un individuo.
Esto es particularmente cierto cuando se evalúa el papel de los incentivos hacia las clases vulnerables de personas. Se ha observado que tales clases a menudo tienen dificultades para acceder a los mismos tipos de servicios y oportunidades que otras clases menos vulnerables pueden dar por sentado, [10] por ejemplo: atención de salud sexual y reproductiva y tratamiento de adicciones. Desde esta perspectiva, si los programas de incentivos se administran de la manera correcta, podrían proporcionar a las personas vulnerables una razón para comprometerse con comportamientos saludables que no les son inmediatamente gratificantes. ¿Por qué alguien buscaría asesoramiento anticonceptivo o detección de ETS si no puede ver un beneficio inmediato al hacerlo? Si se les ofreciera una recompensa positiva, se podría concluir que podría considerarse una decisión que valga la pena. Tal enfoque sería más compasivo que el uso de incentivos como una forma de control o influencia sobre tales clases de personas y daría lugar a mejorar la autonomía del participante, ya que su decisión ha proporcionado una recompensa positiva con un resultado beneficioso para su salud.
III.
El uso de incentivos, aunque se está generalizando, sigue siendo un campo que requiere más evidencia de investigación para determinar el grado de protección que la ley puede ofrecer. La ley considera que la relación entre el médico y el paciente es fiduciaria y, como tal, los mejores intereses del paciente deben observarse en todo momento. En la actualidad, en Australia del Sur, la Ley de Consentimiento para Tratamiento Médico y Cuidados Paliativos de 1995 (SA) establece un protocolo sobre el consentimiento médico para el procedimiento [11], mientras que la Ley de Consolidación de Derecho Penal de 1935 (SA) protege a aquellos que podrían ser coaccionados o aprovechados de [12]. Además, la Ley de Responsabilidad Civil de 1936 (SA) garantiza que los pacientes estén legalmente protegidos por actos de negligencia por parte de profesionales médicos. [13] Además, el Código de Ética de la Asociación Médica Australiana de 2004, aunque no forma parte de la ley codificada, proporciona pautas estrictas para relación médico paciente con respecto al interés superior del paciente [14]. Como tal, estas pautas existentes probablemente ofrecen suficiente protección, pero nuevamente, se necesita más investigación, particularmente entre las poblaciones vulnerables. [15]
IV.
Lucke aborda el ejemplo específico de las mujeres drogodependientes y la toma de decisiones reproductivas, particularmente en relación con el Proyecto Prevenir [16]. Ella sugiere que los incentivos son productivos para crear autonomía, sin embargo, estipula que su uso solo se beneficia a través de un curso de controles. Si se utilizan incentivos, deben ser en forma de pequeños pagos regulares no monetarios que están “diseñados para proporcionar un refuerzo continuo durante períodos prolongados”. [17] Además, sugiere que la entrega de los incentivos se conecte a recepción de asesoramiento y asesoramiento de los participantes sobre “información independiente adecuada sobre sus opciones de anticoncepción”. [18]
Para Lucke, los incentivos pueden mejorar la autonomía si el incentivo es apropiado para el comportamiento requerido y si el incentivo se proporciona como parte de un programa de tratamiento holístico comprensivo [19]. Estoy de acuerdo con este enfoque de incentivos y sugiero que si el paciente quiere el objetivo final y no se lo imponga de manera coercitiva, la autonomía se puede mejorar.
Conclusión
El uso de incentivos, como se mencionó anteriormente, parece estar cada vez más extendido y, como tal, su crecimiento debe coincidir con pautas éticas y desde una perspectiva ética, “los incentivos deben usarse de manera que preserven la autonomía del individuo al tiempo que minimizan potencial de daño y aumento del beneficio potencial “. [20] Sin embargo, sin pautas estrictas y más investigaciones, la práctica de los incentivos está abierta al abuso y, en consecuencia, puede erosionar la confianza en la relación médico-paciente. En última instancia, creo que los incentivos pueden mejorar la autonomía del paciente durante tanto tiempo, como sugiere Lucke, el incentivo no es desproporcionadamente más que el comportamiento requerido y proporcionado dentro de un entorno holístico de consentimiento bien informado con los mejores intereses del paciente siempre primordial.
Bibliografía.
Código de Ética de la Asociación Médica Australiana (2004).
Ley de Responsabilidad Civil de 1936 (SA).
Consentimiento a la Ley de Tratamiento Médico y Cuidados Paliativos de 1995 (SA).
Ley de consolidación del derecho penal de 1935 (SA).
Diclemente, Ralph y Young, abril, ‘Comentarios sobre Lucke & Hall: Incentivar el uso de anticonceptivos a largo plazo de las mujeres que usan drogas: algunas respuestas, más preguntas’ (2012), 107 Adicción.
Dorr Goold, Susan, ‘The Doctor-Patient Relationship: Challenges, Opportunities, and Strategies’ (1999), 14 (S1) Journal of General Internal Medicine.
Lucke, Jayne y Hall, Wayne, “Bajo qué condiciones es ético ofrecer incentivos para alentar a las mujeres que usan drogas a usar formas anticonceptivas de acción prolongada” (2012), 107 Adicción.
Marteau, Theresa, Ashcroft, Richard y Oliver, Adam, ‘Uso de incentivos financieros para lograr un comportamiento saludable’ (25 de abril de 2009), 338 BMJ .
Mills, John, On Liberty (Longman, Roberts y Green London, 1913).
Paltrow, Lynn, ‘Comentarios sobre Lucke & Hall: ¿es ético que algunas mujeres necesiten incentivos para usar anticonceptivos o para ser esterilizadas?’ (2012), 107 Adicción. 1047
Watson, Dr. Johanna, ‘Active Engagement: Strategies to Increase service Participation by Vulnerable Families’ (Documento de debate, Departamento de Servicios Comunitarios del Departamento de NSW, agosto de 2005).
[1] Janye Lucke y Wayne Hall, “Bajo qué condiciones es ético ofrecer incentivos para alentar a las mujeres que usan drogas a usar formas anticonceptivas de acción prolongada” (2012), 107 Adicción. 1038.
[2] Theresa Marteau, Richard Ashcroft y Adam Oliver, “Uso de incentivos financieros para lograr un comportamiento saludable” (25 de abril de 2009), 338 BMJ . 983.
[3] Theresa Marteau, Richard Ashcroft y Adam Oliver, “Uso de incentivos financieros para lograr un comportamiento saludable” (25 de abril de 2009), 338 BMJ . 984.
[4] Ibíd.
[5] John Mills, Sobre la libertad (Longman, Roberts y Green London, 1913).
[6] Arriba n 3.
[7] Lynn Paltrow, ‘Comentarios sobre Lucke & Hall: ¿es ético que algunas mujeres necesiten incentivos para usar anticonceptivos o para ser esterilizadas?’ (2012), 107 Adicción. 1047
[8] Janye Lucke y Wayne Hall, “Bajo qué condiciones es ético ofrecer incentivos para alentar a las mujeres que usan drogas a usar formas anticonceptivas de acción prolongada” (2012), 107 Adicción. 1036
[9] Arriba n 3.
[10] Dra. Johanna Watson, ‘Active Engagement: Strategies to Increase Service Participation by Vulnerable Families’ (Documento de debate, Departamento de Servicios Comunitarios del Departamento de NSW, agosto de 2005). 19)
[11] Consentimiento para el tratamiento médico y la Ley de Cuidados Paliativos de 1995 (SA) pt 2 div 1 y 2.
[12] Ley de consolidación del derecho penal de 1935 (SA) pt 3 div 7A, pt 5 div 8.
[13] Ley de responsabilidad civil de 1936 (SA) s 41.
[14] Código de Ética de la Asociación Médica Australiana (2004) s 1.1.
[15] Susan Dorr Goold, “La relación médico-paciente: desafíos, oportunidades y estrategias” (1999), 14 (S1) Journal of General Internal Medicine. S 27.
[16] Janye Lucke y Wayne Hall, “Bajo qué condiciones es ético ofrecer incentivos para alentar a las mujeres que usan drogas a usar formas anticonceptivas de acción prolongada” (2012), 107 Adicción.
[17] Ralph Diclemente y April Young, “Comentarios sobre Lucke & Hall: Incentivar el uso de anticonceptivos a largo plazo de las mujeres que usan drogas: algunas respuestas, más preguntas” (2012), 107 Adicción. 1042
[18] Arriba n. 16, 1039.
[19] Ibíd.
[20] Arriba n 1.
[21] Arriba n 15.